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03/28/2023 06:44:07 更新
■保有個人情報開示請求書(書式)
保有個人情報開示請求書
西暦 年 月 日
ｸﾚｻﾗ闇金相談所 代表管理者 殿
(当会の長)
(ふりがな)
氏名
住所又は居所
〒 TEL − −
当会の規定する個人情報保護ポリシー第6項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
1 開示を請求する保有個人情報(具体的に記載してください。)
2 求める開示の実施方法等(本欄の記載は任意です。)
ｱ又はｲに○印を付して下さい。ｱを選択した場合、実施の方法及び希望日を記載して下さい。
ｱ 事務所における開示の実施を希望する。(事前に当会事務局が承認した場合のみ)
<実施の方法>
□閲覧
□写しの交付
□その他( )
<実施の希望日>
平成 年 月 日
ｲ 写しの送付を希望する。
3 手数料(1件300円。ゆうちょ銀行より次の口座へ請求前にお振り込み下さい。)
記号−番号
口座番号:16130−23841881
口座名義:ｸﾚｻﾗ闇金相談所
※他行からゆうちょ銀行へのお振り込み
金融機関ｺｰﾄﾞ:9900
店番号:618
店名:六一八(ﾛｸｲﾁﾊﾁ)
口座種別:普通
口座番号:23841881
口座名義:ｸﾚｻﾗ闇金相談所
4 本人確認等
ｱ 開示請求者
□本人
□法定代理人
ｲ 請求者本人確認書類
□運転免許証
□健康保険被保険者証
□外国人登録証明書
□住民基本台帳ｶｰﾄﾞ
□その他( )
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写しを添付して下さい。
ｳ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ｱ) 本人の状況
□未成年者( 年 月 日生)
□成年被後見人
(ふりがな)
(ｲ) 本人の氏名
(ｳ) 本人の住所又は居所
ｴ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出して下さい。
請求資格確認書類
□戸籍謄本
□登記事項証明書
□その他( )
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